접수번호	※ 미기재

[붙임 2] 참여 신청서

한국예술종합학교 문화예술교육센터

2023 예술교육 베이스캠프「Ⅰ예술교육 창작연구」신청서

※ 파란글씨는 작성 안내를 위한 문구로, 제출 시 삭제 필수

참여자명	*모든 참여인원 이름 기재	대표자명	*1인 참가일 경우 기재X
대표자 연락처		대표자 메일
프로그램명
연구주제 설명
분야	ex) 무용, 연극, 영상, 시각... ※ 융복합의 경우 모든 장르 작성	교육방식	■ 오프라인
교육대상	ex) 15~16세 청소년, 다문화 가정 등	교육회차	※ 5회차 ~ 10회차 이내로 구성
지원사항	- 연구·개발 지원금 개인당 100만원 지급(팀 최대 300만원) - 자율 전문가 멘토링비 1회당 20만원 지원(팀 최대 2회 40만원) - 개발된 프로그램 교육시연 지원(교육 공간, 진행비 등) - 참여자 간 연구개발 과정 공유와 네트워킹 - 프로그램 개발 과정, 결과보고서를 담은 자료집 - 개발된 프로그램 중 실현 가능한 프로그램은 선정하여 향후 문화예술교육센터 교육 사업에 반영 예정
의무사항	- 선정 이후 진행하는 오리엔테이션 및 워크숍 등 교육 참여 필수 - 제출한 계획안을 바탕으로 연구·개발 과정의 성실하고 책임감 있는 참여 - 기타 사업의 원활한 추진을 위해 요구되는 사항
※ 유 의 사 항 ※ ※ 신청한 내용이 허위로 밝혀지거나 타 지원 사업에 기 선정된 프로그램일 경우 확정된 팀이라도 신청 취소 및 환수 처리 가능합니다. ※ 연구·개발된 프로그램은 문화예술교육센터의 재정적 지원을 받아 기획하고 창작한 저작물로 ‘문화예술교육센터’ 와 ‘선정자’가 공유 하는 것으로 합니다. ※ 연구·개발된 결과자료는 각종 공공 자료로 활용될 수 있으며, 협의 하에 결과물의 내용을 보완 또는 수정할 수 있습니다. ※ 선정된 팀은 연구·개발된 프로그램에 대한 센터의 요청 사항을 적극 수렴하고, 추가 연구 및 보완·수정 사항이 있을 경우 팀은 이를 수용하여야 합니다. ※ 본 사업에서 개발된 예술교육 프로그램 관련 교육 진행 및 홍보 등 인쇄물에는‘한국예술종합학교 문화예술교육센터 지원을 받아 연구·개발된 프로그램’이라는 사실을 명시하여야 합니다.

이에 위와 같이 신청서를 제출합니다.

2023년    월    일

대 표 자 :              (인)

팀    원 :              (인)

팀    원 :              (인)

참여자(개인, 팀) 인적사항

구분	대표자	팀원1	팀원2
이 름	베이스캠프	*개인일 경우 팀원 란에 ‘없음’으로 표기
생년월일	070301
연 락 처	02-746-9793
이 메 일	munhwa@karts.ac.kr
소속원/ 과·전공	00원 00과 00전공
재학/졸업여부(년도기재)	2022. 2. 예술사 졸업 2022. 3. 전문사 재학

□ 참여자 정보               ※ 지원서의 기재 내용을 통해서 최종 프로그램 참여자를 선정합니다.

□ 프로그램 개발 분담표             ※ 분담내용 간단히 작성, 필요시 추가 기재 가능합니다.

참여인력		역할 분담 내용
구분	성 명
대표자
팀원1
팀원2

「Ⅰ예술교육 창작·연구」계획안

※ 파란색 글씨는 삭제하여 제출, 쪽수 제한 없이 자유롭게 서술 가능

※ 필요시, 이미지 파일 또는 레퍼런스 자료 가능한 링크 삽입 가능 (링크 삽입 시 연동 작동 여부 필수 확인)

1. ‘나’를 소개해주세요. (팀으로 지원하는 경우 구성원 모두 소개해주세요)

※ 주요활동, 예술교육 경력, 활동분야, 자기소개 등

2. 지원하게 동기와 창작·연구 하고 싶은 예술교육프로그램을 소개해주세요

※ 제시된 항목 외 추가 기재 가능

☐ 지원동기

☐ 창작·연구 주제

☐ 프로그램 기획 의도

☐ 교육 대상 및 교육 회차

3. 창작·연구 세부계획을 구체적으로 서술해 주세요

☐ 창작 연구 활동 계획 (연구 시작부터 단계별 작성)

※ 23년 4월 ~ 23년 6월 연구 기간을 고려하여 구체적인 연구 계획 작성

일정	주요 내용	비고
23. 4.		예) 기획회의 등
23. 7.	결과공유회

□ 프로그램 개발 방법

※ 프로그램 사례조사, 전문가 자문, 인터뷰, 교육시연 등 프로그램 개발을 위한 전반적인 계획 및 결과물 도출 방안에 대해 구체적으로 작성바랍니다.

ㅇ 사전조사, 연구 방법

ㅇ 멘토 자문 활용 계획

ㅇ 교육시연 계획

4. 이 프로젝트를 통해 얻고 싶은 것, 기대하는 것

※ 성과 및 기대효과, 향후 발전 가능성, 연계 방안, 기타 의견 등

[붙임] 개인정보 제공 및 활용동의서  ※ 모든 인력은 동의서 서명 날인 필수

초상이용 및 개인정보 제공․활용 동의서

본인은 2023 예술교육 베이스캠프「Ⅰ예술교육 창작연구」사업의 원활한 수행을 위해 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

※ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

〇 개인정보 수집 목적

- 사업의 심사‧선정 등 사업 운영에 따른 참여인력 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 본 프로그램 참여 인력 전원 : 이름, 생년월일, 연락처, 소속, 학력, 신분증, 통장사본 등 이력서에 기재되는 기본 정보

〇 개인정보 이용 방법

- 본 지원 사업 신청에 참여한 기관의 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국예술종합학교 문화예술교육센터 업무 처리 시 사용

〇 개인정보의 보유·이용기간

- 개인정보 제공 동의서 작성 시부터 사용목적이 종료되는 때까지 보유

2023년   월   일

성 명 :                   (인/서명)

성 명 :                   (인/서명)

성 명 :                   (인/서명)