[붙임2] 코로나 19 자가 문진표

-2020학년도 예술영재선발 시험-

자가문진표

인 적 사 항
성 명			지원분야		수험번호
연락처			신고자 구분		□ 응시자 □ 반주자
			자가격리자 여부		□ 예 □ 아니오

※ 아래 1~4번 항목 중 하나 이상에 ‘있음’ 또는 ‘예’에 해당하는 경우 아래 방법에 따라 사전신고 할 것

< 사전신고 방법 : e-mail 또는 유선 신고 (e-mail : apply@karts.ac.kr / 연락처 : 02-746-9872)>

1. 최근 14일 이내 해외여행을 다녀온 경험이 있습니까?

□없음         □있음(여행국가:               )

2. 최근 14일 이내에 코로나-19 확진자와 밀접하게 접촉한 적이 있습니까?

□아니오   □예 (본인과의 관계 :            접촉 기간 :                   )

3. 국내 코로나-19 집단발생과 역학적 연관성이 있으며, 최근 14일 이내 발열 또는 호흡기 증상이 나타난 적이 있습니까?

□없음         □있음

(방문지역:             방문기간:   월   일  ∼   월   일)

4. 다음 중 해당되는 증상이 있습니까?

1) □예(증상이 있다면 표시해 주십시오.)

1-1) 증상  □37.5℃ 이상 발열  (* 해열제 복용 여부 : □예   □아니오)

□기침   □인후통 □가래   □호흡곤란   □두통   □근육통

□기타 :

1-2) 증상 발생일 : 2020년     월      일

2) □증상없음

위 사항은 사실대로 작성하였으며, 사실과 다를 시 불이익이 있을 수 있음을 확인하였습니다.

2020.     .     . (작성자:             (서명)  )

한국예술종합학교 총장 귀하

다음 장 계속 □

[붙임3] 자가격리자 사전 신고서

❐ 시 험 명 :  2020년도 한국예술종합학교 예술영재선발 시험

❐ 성    명 :

❐ 생년월일 :

❐ 지원분야 :

❐ 수험번호 :

❐ 주    소

❍ 주민등록주소 :

❍ 현재거주주소 :

❐ 연 락 처

❍ 본   인 :

❍ 가족 등 :

❍ 기   타 :

※ 원활한 연락체계 구축을 위해 상시 연락 가능한 연락처 기입(2개 이상)

위와 같이 2020년도 한국예술종합학교 예술영재선발 시험 응시를 위해 코로나19 관련 자가격리자임을 사전 신고합니다.

신청일자  2020.   .    .

신 청 인             (서명)

한국예술종합학교 총장 귀하