납입금환불신청서

(신입생용)

합격 원․학과	(과정: )	수험번호
성 명		주민등록번호	-
주 소
연 락 처	TEL : HP :
환 불 사 유
환 불 입 금 금융계좌번호	( 은행)	예금주(학부모명)
		주민등록번호	-

상기 본인은 귀 학교     학년도 신입생 모집에 합격하여 등록을 마쳤으나 위 환불사유로 귀 학교 등록을 포기하오니 이미 납입한 납입금을 환불하여 주시기 바랍니다.

붙임 : 1. 본교 합격증 및 납입금 영수증(사본) 각 1부

2. 타교 합격통지서 사본 또는 사유서 1부

3. 본인 신분증 사본 1부

4. 환불받을 보호자 통장 사본 1부

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

개인정보 항목	합격 원·학과, 수험번호, 성명, 주소, 연락처, 계좌번호, 예금주명
개인정보의 수집 및 이용목적	신입생 납입금 환불 관련 업무
개인정보의 보유 및 이용기간	이용목적 달성시까지 보유·이용됩니다. 단, 문서로 본인의 개인정보 파기요청 시에는 「개인정보 보호법」 제21조에 따라 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 단, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 아니함 □

[ 주민등록번호 수집∙이용에 대한 안내 ]

※ 귀하의 주민등록번호는 국고금관리법 시행령 109조 3(고유식별정보의 처리)에 의거하여 수집함을 안내드립니다.

년    월    일

지  원  자  :             (인)

학  부  모  :             (인)

결재	담 당	사무관	과 장

한국예술종합학교총장 귀하