[서식1]

전형료 반환 신청서
지원정보	전형구분
	□ 일반전형 □ 특별전형(정원내) □ 재외국민 및 외국인 □ 교육기회균등 □ 특수교육대상자
	과정/차수	예) 예술사/1차		원/학과
	성 명			접수(수험)번호
	주민등록번호			연락처
	보호자 성명			보호자 연락처
반환요청 사유
반환계좌	은행명		계좌번호		예금주
비고	※ 환불계좌의 예금주가 지원자 본인과 동일하지 않은 경우, 본인과의 관계 및 그 사유에 대하여 필히 기재요망.
본인은 한국예술종합학교 입시 전형료에 대하여 상기와 같이 반환을 요청합니다. ※ 첨부서류 : 통장 사본, 증빙서류(해당자) 각 1부 20 년 월 일 지원자 성명: (인) 한국예술종합학교 총장 귀하

[서식2]

개인정보 수집·이용 동의서

가. 개인정보 수집 목적

ㅇ 수집 목적 : 전형료 반환신청의 처리 및 신청자 본인 확인

나.  개인정보의 수집 항목

- 필수 항목 : 성명, 수험(접수)번호, 주민등록번호, 연락처, 보호자 성명, 보호자 연락처, 반환계좌번호, 예금주 성명

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간

ㅇ 보유 및 이용 기간 : 처리목적 달성 시까지

ㅇ 단, 별도 법령에 의해 보존될 필요가 있는 경우, 해당 법령의 보존기간을 따르며, 별도 보존된 개인정보는 처리 및 이용되지 않습니다.

마. 개인정보 제공 동의거부 권리 및 거부 시 불이익 내용

ㅇ 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시, 전환료 반환신청이 어려울 수 있습니다.

■ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?
□ 동의함		□ 동의하지 않음

년      월     일                  성명               (서명)